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泉州实施医保信用管理暂行规定 失信将暂停医保便捷服务

泉州市基本医保参保人和定点医药机构医保服务人员信用管理暂行规定6月1日起施行

违规失信将被暂停医保便捷服务

记者从泉州市医保局获悉，为推进泉州医疗保障领域信用体系建设，保障医保基金安全，促进参保人和定点医药机构医保服务人员规范使用医保基金行为，营造医疗保障领域诚实守信的社会氛围，市医保局日前出台《泉州市基本医保参保人信用管理暂行规定》和《泉州市定点医药机构医保服务人员信用管理暂行规定》（以下简称《暂行规定》），对基本医保参保人和定点医药机构医保服务人员划分信用等级和对应的信用奖惩措施，并将在6月1日起施行。

这些信息事关参保人信用状况

《暂行规定》中规定，信用主体指基本医保参保人（指参加泉州市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员）和定点医药机构医保服务人员（指在泉州市医保定点医药机构提供医保服务的医保医师、医保药师）。

会被归集的信用信息包括：信用主体的姓名、居民身份证号码、社会保障卡等基本信息；信用主体在医疗保障领域违规失信行为信息，包括违规行为信息、行政处罚信息、行政强制信息、刑事处罚信息、违反医保协议处理信息等；信用主体的信用分值、信用类别、异议申诉信息、信用修复信息及其他需要纳入的信息。

定期评价参保人信用并评分

信用评价实行定期评价与动态跟踪。定期评价周期为一个自然年度，每个评价周期初始信用分值为100分，信用评价周期内动态跟踪、及时调整信用分值，在本评价周期结束后，根据信用分值确定信用类别。上一评价周期结束后，信用分值不累计至下一评价周期。

基本医保参保人的信用评价指标包括欺诈骗保、造成基金损失、管理规定等三类共22项，医保医师的信用评价指标包括服务管理、基金监管等两类共15项，医保药师的信用评价指标包括服务管理、基金监管等两类共6项。根据信用主体违规行为的性质、情节和违规金额等，每项信用评价指标分别对应扣减不等的信用分值。

例如，针对基本医保参保人，在“转借医保卡骗保”指标中，骗取医保基金超过5000元（含），扣100分。

信用状况划分为四个等级

根据信用主体的信用评价分值，将信用主体的信用状况划分为四个类别：信用优秀（A级），指评分为100分的；信用一般（B级），指评分在80分及以上且不足100分的；信用关注（C级），指评分在60分及以上且不足80分的；信用异常（D级），指评分低于60分的。

其中，对于信用优秀（A级）的参保人，可正常享受医保经办服务告知承诺制、“绿色通道”等便捷服务。对信用一般（B级）的参保人，医保分中心引导其主动学习医保基金监管法规政策，暂停其享受医保经办服务告知承诺制便捷服务3个月。对信用关注（C级）的参保人，医保分中心引导其主动学习医保基金监管法规政策，将其纳入重点关注名单，对其就医购药行为加强监控，暂停其享受医保经办服务告知承诺制便捷服务6个月。对信用异常（D级）的参保人，医保分中心引导其主动学习医保基金监管法规政策，将其纳入重点关注名单，对其就医购药行为实施重点监控，暂停其享受医保经办服务告知承诺制便捷服务12个月。

对评价结果有异议可提出申诉

此外，《暂行规定》中指出，医保部门将B级及以下的信用评价结果及时以适当方式告知信用主体。信用主体对信用分值扣分和信用评价结果有异议的，收到告知之日起5个工作日内向所属医保分中心提出异议申诉。

市医保局在收到异议申请后将进行初审、复核、认定并反馈认定结果。有轻微违规失信行为的信用主体通过纠正违规失信行为、退回违规使用的医保基金、作出承诺和参加医保法规政策考试合格后，可以申请信用修复，每次可申请修复信用分值8分。（泉州晚报记者 许奕梅 通讯员 王月清）

“生育福利”提升 上半年泉州市发放生育津贴1.33亿元

为使参保女职工享受更好的“生育福利”，去年以来，泉州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施，生育险参保人数明显增多，参保女职工享受更多便利。今年上半年，已累计向8787名女职工发放生育津贴13335.03万元。

“两险合并”生育保险待遇不降低

市民陈女士是晋江参保职工，日前，陈女士生产后便在医院的医保服务站申请办理了生育津贴，没几天，生育津贴直接发放到她的账户上，医疗费用也在医院直接结算，很方便。

自去年1月1日起，泉州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施，做到参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化，建立健全两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。两险合并后，不仅生育待遇不降低，还有利于更好地增强生育保险保障功能，降低运行成本。像陈女士这样享受到政策福利的参保职工也越来越多。

据统计，目前泉州参加生育保险的职工有86.81万人，今年1到6月，泉州市生育保险参保职工生育12522人，生育医疗费用支出5634.61万元，医保基金支付4291.52万元，累计向8787人发放生育津贴13335.03万元。

统一执行职工医保待遇政策

据介绍，过去生育保险参保女职工需连续缴费满12个月(含当月)的才能享受正常的待遇，在等待期是不能享受生育保险待遇的。两项保险合并实施后，生育保险统一执行职工医保的中断补缴、等待期和相应待遇政策。

参保人员职工基本医疗保险关系中断时间超过3个月，中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。重新参保，以上年度统筹地区在岗职工平均工资为基数补缴中断期间的基本医疗保险费后12个月内（不含第12个月），由统筹基金支付的待遇最高限额为统筹区内正常职工基本医疗保险参保人员医保待遇的50%。

参保人员职工基本医疗保险关系中断时间超过3个月，本人不愿补缴中断期间的基本医疗保险费的，在重新参保24个月内（不含第24个月），由统筹基金支付的待遇最高限额为统筹区内正常职工基本医疗保险参保人员医保待遇的50%。

同时，重新参加生育保险的参保人员，其生育保险中断缴费期间职工基本医疗保险关系保持连续的，视同生育保险关系连续，其中以个人身份补缴中断缴费的，不补缴生育保险保费。

参保人还需注意，根据有关规定，机关、财政核拨或核补的事业单位参保人员，按原渠道领取产假期间工资，不享受生育津贴。灵活就业人员可选择参加职工医保，不参加生育保险，不享受生育津贴。（记者 许奕梅 通讯员 王月清）